МИНИСТЕРСТВО
ОБРАЗОВАНИЯ И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Государственное бюджетное общеобразовательное
учреждение Свердловской области
"Школа города Лесного, реализующая адаптированные
основные общеобразовательные программы"
(ГБОУ СО «Школа города Лесного")
Директору ГБОУ СО «Школа города Лесного»
Афанасьевой Людмиле Николаевне
от______________________________________
ФИО законного представителя (опекуна)
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ленина ул., д. 30, г. Лесной
Свердловской области, 624203
тел. (код) __(34342)_4-00-38_, факс (код) __(34342)_4-78-82
e-mail: shkola70@mail.ru
________________________________________
проживающего по адресу (прописка)
________________________________________
паспорт (серия, номер, когда выдан)
________________________________________
Входящий номер заявления №
Дата регистрации заявления
___________
___________
кем выдан
________________________________________________
Заявление о получении денежной компенсации
(ежемесячного пособия)
Прошу Вас назначить и выплатить мне денежную компенсацию (ежемесячное пособие) для
оплаты проезда на городском транспорте (кроме такси) подопечного(ой) ________________________
________________________________________________________________________________________, г.р.,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ая) по адресу: _________________________________________________________________,
обучающий(ая)ся в ГБОУ СО "Школа города Лесного" в __________ классе.
Сообщаю сведения о банковских реквизитах и номере лицевого счёта, открытого в
кредитной организации Российской Федерации: __________________________________________
___________________________________________________________________________________
Выписку из банка прикладываю.
"_____" ______________ 20___ г.
__________________ /_________________________/
подпись
расшифровка
Несу ответственность за полноту и достоверность представленных документов на
получение денежной компенсации.
"_____" ______________ 20___ г.
__________________ /_________________________/
подпись
расшифровка
С условиями назначения ежемесячного пособия на проезд ознакомлен(а). Обязуюсь в течение 5
дней в письменной форме уведомить образовательную организацию об утрате права на
предоставление ежемесячного пособия на проезд на городском пассажирском транспорте.
"_____" ______________ 20___ г.
__________________ /_________________________/
подпись
расшифровка
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Подтверждаю личной
подписью.
"_____" ______________ 20___ г.
__________________ /_________________________/
подпись
расшифровка
